The Black Mortality Hole, and a Doc Written in 1910

Schwarze Amerikaner sterben in fast jedem Alter häufiger als weiße Amerikaner.

Im Jahr 2019, dem letzten Jahr mit verfügbaren Sterblichkeitsdaten, gab es etwa 62.000 solcher früherer Todesfälle – oder jeder fünfte afroamerikanische Tod.

Die am stärksten von der Ungleichheit betroffene Altersgruppe waren Säuglinge. Schwarze Babys starben mehr als doppelt so häufig wie weiße Babys vor ihrem ersten Geburtstag.

Die allgemeine Sterblichkeitsdisparität besteht seit Jahrhunderten. Rassismus treibt einige der wichtigsten sozialen Determinanten der Gesundheit an, wie niedrigeres Einkommen und Generationenvermögen; weniger Zugang zu gesunder Nahrung, Wasser und öffentlichen Räumen; Umweltschäden; übermäßige Überwachung und unverhältnismäßige Inhaftierung; und die Belastungen anhaltender Diskriminierung.

Aber auch das Gesundheitssystem trägt zu dieser Disparität bei.

Untersuchungen zeigen, dass schwarze Amerikaner bei Erkrankungen wie Krebs, Herzproblemen, Lungenentzündung, Schmerztherapie, pränataler und mütterlicher Gesundheit sowie allgemeiner präventiver Gesundheit weniger und minderwertiger versorgt werden. Während der Pandemie schien diese rassische Langlebigkeitslücke wieder zu wachsen, nachdem sie sich in den letzten Jahren verringert hatte.

Einige Hinweise darauf, warum Afroamerikaner im Gesundheitswesen versagen, finden sich in einem vor über 100 Jahren verfassten Dokument: dem Flexner-Bericht.

In den frühen 1900er Jahren war das medizinische Gebiet der USA in Unordnung. Die medizinischen Fakultäten überschwemmten die Studenten durch kurze akademische Semester mit unzureichenden klinischen Einrichtungen und überschwemmten das Feld mit unqualifizierten Ärzten – und kassierten die Studiengebühren. Gefährliche Quacksalber und Betrüger blühten auf.

Ärzte unter Führung der American Medical Association (AMA) drängten auf Reformen. Abraham Flexner, ein Pädagoge, wurde ausgewählt, um eine landesweite Umfrage zum Zustand der medizinischen Fakultäten durchzuführen.

Was er sah, gefiel ihm nicht.

Der 1910 veröffentlichte Flexner-Bericht sprengte den unregulierten Zustand der medizinischen Ausbildung und forderte professionelle Standards, um eine Truppe von „weniger und besseren Ärzten“ hervorzubringen.

Flexner empfahl, die vormedizinischen Zugangsvoraussetzungen und die akademischen Semester der Studenten zu erhöhen. Medizinische Fakultäten sollten mit Krankenhäusern zusammenarbeiten, mehr in Fakultäten und Einrichtungen investieren und Ausbildungsmodelle der nördlichen Städte übernehmen. Die Staaten sollten die Regulierung stärken. Spezialitäten sollen ausgebaut werden. Medizin sollte auf Wissenschaft basieren.

Die Effekte waren bemerkenswert. Als die staatlichen Aufsichtsbehörden die Standards durchsetzten, wurden mehr als die Hälfte der medizinischen Fakultäten in den USA und Kanada geschlossen und die Zahl der Praxen und Ärzte brach ein.

Die neuen Regeln brachten Ärzten im ganzen Land Fortschritte und gaben dem Feld ein neues Maß an wissenschaftlicher Strenge und Schutz für Patienten.

Aber es gab auch eine weniger bekannte Seite des Flexner-Berichts.

Schwarze Amerikaner hatten bereits schlechte Erfahrungen mit dem Gesundheitssystem. Schwarze Patienten erhielten eine getrennte Versorgung; Schwarze Medizinstudenten wurden von Ausbildungsprogrammen ausgeschlossen; Schwarzen Ärzten fehlten die Ressourcen für ihre Praxen. Der Bericht von Flexner war verheerend für die schwarze Medizin, da er anspruchsvolle neue Standards ohne die Mittel zu ihrer Umsetzung übergab.

Von den sieben schwarzen medizinischen Fakultäten, die zu dieser Zeit existierten, blieben nur zwei – Howard und Meharry – für schwarze Bewerber übrig, die von historisch weißen Institutionen ausgeschlossen waren.

Die neuen Anforderungen an die Studierenden, insbesondere die höheren Studiengebühren aufgrund der verbesserten Standards der medizinischen Fakultäten, führten auch dazu, dass diejenigen, die über Vermögen und Mittel verfügten, überwiegend häufiger einstiegen als diejenigen, die keine Mittel hatten.

Der Bericht empfahl schwarzen Ärzten, nur schwarze Patienten zu sehen und sich auf Bereiche wie Hygiene zu konzentrieren, und nannte es “gefährlich”, sich auf andere Bereiche des Berufs zu spezialisieren. Flexner sagte, der weiße medizinische Bereich sollte als moralischen Imperativ die Versorgung schwarzer Patienten anbieten, aber auch, weil es notwendig sei, sie daran zu hindern, Krankheiten auf weiße Menschen zu übertragen. Eine als medizinisch gefährlich angesehene Integration kam nicht in Frage.

Der Effekt bestand darin, das medizinische Feld sowohl in Bezug auf die Gesamtzahl der Ärzte als auch die Rassen- und Klassenvielfalt innerhalb ihrer Reihen einzuschränken.

Als der Bericht veröffentlicht wurde, hatten sich Ärzte unter Leitung der AMA bereits organisiert, um das Feld exklusiver zu machen. Die neuen beruflichen Anforderungen des Berichts, die unter Anleitung des Bildungsrates der AMA entwickelt wurden, stärkten diese Bemühungen im Sinne der Verbesserung.

Weiße Elite-Ärzte sahen sich jetzt weniger Konkurrenz durch Ärzte ausgesetzt, die niedrigere Preise oder kostenlose Behandlungen anboten. Sie konnten diejenigen ausschließen, die ihrer Meinung nach den sozialen Status des Berufs herabgesetzt hatten, darunter Arbeiter oder arme Menschen, Frauen, ländliche Südländer, Einwanderer und Schwarze.

Und so entstand die Vision eines idealen Arztes: ein wohlhabender weißer Mann aus einer Stadt im Norden. Die Kontrolle über den medizinischen Bereich lag in den Händen dieser Ärzte, mit professionellen und kulturellen Mechanismen, um andere einzuschränken.

Die Flexner-Standards beeinflussen bis heute in hohem Maße die amerikanische Medizin.

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Die medizinische Einrichtung befolgte jedoch nicht alle Empfehlungen des Berichts.

Der Flexner-Bericht stellte fest, dass die Prävention von Gesundheitsproblemen in der breiteren Gemeinschaft der Öffentlichkeit besser gedient hat als die profitablere Behandlung eines einzelnen Patienten.

„Die überwältigende Bedeutung von Präventivmedizin, Hygiene und öffentlicher Gesundheit zeigt, dass der Arztberuf im modernen Leben kein Geschäft ist, das „von Einzelpersonen ausgebeutet werden kann“, hieß es.

Aber in den Jahrhunderten danach haben die AMA und verbündete Gruppen meist die Interessen ihrer Mitgliedsärzte verteidigt und sich oft gegen öffentlich finanzierte Programme gewehrt, die ihren Verdiensten schaden könnten.

Im gesamten Gesundheitssystem sind schwarze Amerikaner unverhältnismäßig stark von der normalerweise geringeren Priorität betroffen, die der öffentlichen Gesundheit eingeräumt wird.

Niedrigere Erstattungssätze halten Ärzte davon ab, Medicaid-Patienten aufzunehmen. Zwölf Staaten, hauptsächlich im Süden, haben Medicaid im Rahmen des Affordable Care Act nicht ausgeweitet.

Spezialisten wie plastische Chirurgen oder Orthopäden verdienen weit mehr als Kinderärzte und Familien-, Gesundheits- und Präventivärzte – diejenigen, die sich mit Herzkrankheiten, Diabetes, Bluthochdruck und anderen Erkrankungen befassen, die überproportional Schwarze Menschen töten.

Da Amerikaner in der Lage sind, je nach ihren Ressourcen auf unterschiedliche Pflegestufen zuzugreifen, sagen schwarze Ärzte, dass viele Patienten tatsächlich immer noch getrennt sind.

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Der transatlantische Sklavenhandel begann eine quälende Beziehung zur westlichen Medizin und ein nie korrigierter gesundheitlicher Nachteil für schwarze Amerikaner, der zuerst vom Arzt und Medizinhistoriker Dr. W. Michael Byrd als „Sklavengesundheitsdefizit“ bezeichnet wurde.

Dr. Byrd, 1943 in Galveston, Texas, geboren, hörte von seiner Urgroßmutter, die als junges Mädchen emanzipiert wurde, von den Schmerzen der Sklaverei. Die katastrophalen Auswirkungen der Sklaverei auf die Gesundheit der Schwarzen waren offensichtlich. Aber als er Medizinstudent wurde, waren diese Zeiten längst vorbei – warum sah er immer noch so viele Afroamerikaner sterben?

Dr. Linda A. Clayton hatte dieselbe Frage.

Auch ihr Großvater war als Kind von der Sklaverei befreit worden. Als sie aufwuchs, sah sie oft, wie Schwarze mit dem Gesundheitssystem zu kämpfen hatten – sogar in ihrer eigenen Familie, die die Pflege gut bezahlen konnte. Ihre Tante starb bei der Geburt. Zwei Geschwister mit Kinderlähmung konnten nicht gleich behandelt werden. Ihre Mutter starb früh an Krebs, nachdem sie eine Fehldiagnose gestellt hatte.

Als sich Dr. Byrd und Dr. Clayton 1988 als Fakultätsmitglieder des Meharry Medical College in Nashville trafen, sammelte er 20 Jahre lang Daten, veröffentlichte und unterrichtete Ärzte über Gesundheitsunterschiede bei Schwarzen und machte in den Nachrichtenmedien und davor auf sie aufmerksam Kongress.

In ihrer jahrzehntelangen Partnerschaft und anschließenden Ehe bauten die beiden auf dieser Arbeit auf, konstruierten eine nie umfassend erzählte Geschichte über Rasse und Medizin in den USA und veröffentlichten ihre Ergebnisse in einem zweibändigen Werk, „An American Health Dilemma “ (2000 und 2001, Routledge).

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Seit der Veröffentlichung des Flexner-Reports hat sich viel verändert.

Rassendiskriminierung ist gesetzlich verboten. Medizinische Fakultäten, Praxen und Krankenhäuser werden getrennt.

Im Jahr 2008 entschuldigte sich ein ehemaliger AMA-Präsident, Dr. Ronald M. Davis, offiziell bei schwarzen Ärzten und Patienten. Der Verband hat ein Forum für Minderheitenangelegenheiten und ein nationales Zentrum für gesundheitliche Chancengleichheit eingerichtet; arbeitete mit der National Medical Association, historisch schwarzen medizinischen Fakultäten und anderen im Gesundheitsbereich für Schwarze zusammen; und schuf Öffentlichkeitsarbeit und Stipendien.

Aber Dr. Clayton und Dr. Byrd haben in Frage gestellt, ob das Feld hart genug arbeitet, um die anhaltenden Ungleichheiten zu ändern. Und sie sind nicht die einzigen Experten, die sich fragen.

Für Adam Biggs, Dozent für Afroamerikanistik und Geschichte an der University of South Carolina in Lancaster, herrscht nach wie vor Flexners Figur des elitären Arztes. Diese Person hat höchstwahrscheinlich Mittel, um die Studiengebühren und Schulden zu tragen; Zeit und Coaching für Tests und prämedizinische Vorbereitung zu bekommen; und um jahrelang schlechter bezahlte Ausbildung zu überstehen, die ein MD benötigt.

Evan Hart, Assistenzprofessor für Geschichte an der Missouri Western State University, hat Kurse über Rasse und Gesundheit unterrichtet. Sie sagte, dass die Studiengebühren an der medizinischen Fakultät für viele schwarze Studenten unerschwinglich sind.

Anfang dieses Jahres schätzte ein AMA-Artikel, dass es aufgrund des Flexner-Berichts 30.000 bis 35.000 weniger schwarze Ärzte gibt.

Heute machen Schwarze 13 Prozent der Amerikaner, aber 5 Prozent der Ärzte aus – nur zwei Prozentpunkte mehr als vor einem halben Jahrhundert. In den höher bezahlten Spezialitäten wächst die Kluft. Auch Ärzte aus weniger wohlhabenden Verhältnissen und andere benachteiligte Gruppen sind unterrepräsentiert.

Diese Diskrepanz scheint reale Auswirkungen auf die Patienten zu haben. Eine Studie zeigte, dass die Kindersterblichkeit von Schwarzen um die Hälfte reduziert wurde, wenn ein schwarzer Arzt die Behandlung durchführte. Ein anderer zeigte, dass schwarze Männer, wenn sie von schwarzen Ärzten untersucht wurden, bestimmten Präventivmaßnahmen häufiger zustimmten. Die Daten zeigten, dass über 60 Prozent der schwarzen Medizinstudenten planten, in unterversorgten Gemeinden zu praktizieren, verglichen mit weniger als 30 Prozent der Weißen.

Die Grenzen des Fortschritts sind vielleicht am deutlichsten in der anhaltenden Zahl schwarzer Amerikaner, die an schlechter Gesundheit und einem frühen Tod leiden. Millionen bleiben chronisch unversichert oder unterversichert.

Laut Dr. Clayton besteht ein zentrales Problem darin, dass das Gesundheitssystem weiterhin die Privatversicherten und die gesetzlich Versicherten trennt, diejenigen mit Ressourcen gegenüber denen ohne, die Versorgung des Einzelnen gegenüber dem Ganzen.

Während der Bürgerrechtsbewegung wurden Medicare und Medicaid – die von der AMA abgelehnt wurden – teilweise wegen der Befürwortung schwarzer Ärzte verabschiedet und Millionen von einkommensschwächeren und älteren Amerikanern versorgt. Aber der lange Kampf der AMA gegen öffentliche Programme hat dazu beigetragen, dass die Vereinigten Staaten die einzige fortgeschrittene Nation ohne universelle Abdeckung sind. Wenn ein soziales Sicherheitsnetz ausgefranst bleibt, kann dies, wie Untersuchungen zeigen, schwarzen Amerikanern mehr schaden, und es lässt auch weniger privilegierte Mitglieder aller Rassen exponiert.

„Es handelt sich im Grunde genommen um ein getrenntes System innerhalb eines rechtlich getrennten Systems“, sagte Dr. Clayton.

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Im Februar starb Dr. Byrd im Alter von 77 Jahren an Herzversagen in einem Krankenhaus in Nashville. Dr. Clayton hielt seine Hand.

Vor seinem Tod hatten die beiden Ärzte der New York Times/The Marshall Project sechs Monate lang stundenlang Interviews gegeben.

Dr. Byrd sagte, er wolle mehr amerikanische Ärzte – und Amerikaner im Allgemeinen – auf die schwarze Gesundheitskrise aufmerksam machen, die mit der Sklaverei begann und die in einem Gesundheitssystem weitergeht, das noch nicht vollständig aufgehoben ist.

Die Arbeit der Ärzte zeigte, dass noch nie in der Geschichte des Landes die Gesundheit der Schwarzen der Gleichberechtigung der Weißen nahe gekommen ist.

„Wir warten immer noch“, sagte Dr. Byrd.

Dieser Artikel wurde in Zusammenarbeit mit The Marshall Project veröffentlicht, einer gemeinnützigen Nachrichtenorganisation, die sich mit dem US-Strafjustizsystem befasst. Melden Sie sich für den Newsletter an oder folgen Sie The Marshall Project auf Facebook oder Twitter. Anna Flagg ist eine leitende Datenreporterin für The Marshall Project.

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